Ik, ____________________________________________ geef mijn pedicure Anne Claire Bulsink-Holtman/Pedicuresalon Anne Claire Bulsink-Holtman toestemming om de volgende gegevens in haar automatiseringssysteem/cliënten bestand vast te leggen.

 

 

Ik geef toestemming voor het opnemen van mijn N.A.W.-gegevens zoals naam, geboortedatum, adres, woonplaats, telefoonnummer, emailadres, noodzakelijk voor administratie, facturering en contacten met overige (medische) personen zoals artsen, verzorgende, (wijk)verpleegkundige , podotherapeut en/of meewerkende collega pedicure.

 

---- Ik geef toestemming voor het opnemen van mijn BSN-nummer en verzekeringsgegevens voor declaraties met betrekking tot verstrekking van vergoeding van de behandeling via doorverwijzing / contract met podotherapeut en/of ziektekostenverzekeraar.

 

---- Ik geef toestemming voor het opnemen en noteren van mijn voetklachten op een papieren en/of digitale voetenkaart voor het goed kunnen uitvoeren van de behandeling / verzorging van mijn voetprobleem en/of voetproblemen. Ook voor collegiaal overleg en/of een eventuele doorverwijzing naar de behandelende (huis)arts en/of andere (medische) disciplines.

 

---- Ik geef toestemming voor het vastleggen van mijn medische gegevens die van groot belang zijn voor de voetbehandeling zoals allergie, huidproblemen, hartproblemen (gebruik bloedverdunners), het hebben van diabetes, vorm van reuma, vaatproblemen, neuropathie, behandeling met cytostatica (chemotherapie), etc.

Toestemmingsformulier privacybeleid persoonsgegevens Pedicursalon Anne Claire Bulsink-Holtman Pagina 1 van 2

Ik heb ten allen tijde het recht de hiervoor aangekruiste toestemmingen, om welke reden dan ook, in te trekken. Mijn hiervoor genoemde pedicure zal dit ook moeten melden aan derden die noodzakelijkerwijs betrokken zijn/waren bij de dienstverlening.

 

 

1